湖南省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展全省公立醫(yī)院藥品、耗材「二次議價」專項整治工作的通知》，要求全面清理藥品、耗材「二次議價」行為。對正在進(jìn)行的「二次議價」行為立即叫停；對已經(jīng)實施「二次議價」獲得的資金也要進(jìn)行清退。

湖南省衛(wèi)健委通知截圖

值得注意的是，就在兩個月前，8 月 20 日，湖南省醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材陽光集中采購管理的通知》（湘醫(yī)保函〔2024〕41 號），明確規(guī)定，集中帶量采購中選目錄以外產(chǎn)品，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行線上議價，議定價格不得高于掛網(wǎng)價格。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)組團(tuán)進(jìn)行議價采購。

湖南省醫(yī)保局通知截圖

為何衛(wèi)健委叫停「二次議價」，醫(yī)保局又鼓勵「線上議價」？

怎么議，很重要

首先需要明確的是，根據(jù)本次湖南省醫(yī)保局通知中的規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行線上議價。同時，嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購中選價格。醫(yī)療機構(gòu)（含為醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的第三方機構(gòu)）不得對集中帶量采購中選產(chǎn)品進(jìn)行二次議價。

顯然，雖然重點都在于「議價」，但「線上議價」并不完全等同于「二次議價」。

線上議價，簡單來說，可以理解為在醫(yī)療機構(gòu)和藥企之間在公開平臺上的「再次砍價」。而二次議價，則指的是醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購時，不按照國家規(guī)定中標(biāo)價格簽訂合同，由醫(yī)療機構(gòu)再次與藥品供應(yīng)方商議價格的行為。

通常，二者商議出的價格都會低于國家采購的中標(biāo)價格。

為何要禁止「二次議價」？湖南省衛(wèi)健委財務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人員在回應(yīng)媒體時表示：本次「二次議價」整治重點針對公立醫(yī)院未按購銷議定價格結(jié)算，以獲取不規(guī)范返利的行為。

早在 2015 年，國家就出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱「7 號文」），規(guī)定在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標(biāo)價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格的，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點城市成交價格進(jìn)行調(diào)整，具體辦法由各省（區(qū)、市）制定。

國務(wù)院辦公廳文件截圖

從「7 號文」的表述中可以看出，原本的理想情況下，所謂「二次議價」應(yīng)該是一種對集采的「補充」——

以中標(biāo)價格作為底線，實際上各地再根據(jù)供需關(guān)系與廠商進(jìn)行談判，就能把價格打進(jìn)骨科。

然而，在實際操作過程中，二次議價往往會變成企業(yè)通過返點行賄，甚至有企業(yè)在投標(biāo)時抬高價格，為二次議價時留出足夠的回扣空間。

曾有醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會向媒體透露，2016 年，某知名藥企共參加全國各地醫(yī)療機構(gòu)組織的「二次議價」340 次，其中：單家醫(yī)院 48 次，市級/醫(yī)聯(lián)體 290 次；GPO（藥品集中采購組織）2 次。

對于藥企來說，這一輪又一輪的層層溝通中，涉及到的利益分配更為復(fù)雜，其投入成本也不得不增加，可謂叫苦不迭。

爭議十余年，有地區(qū)多次嘗試又禁止

實際上，有關(guān)「二次議價」的爭議由來已久。

以藥養(yǎng)醫(yī)一直是改革中的頑疾。在集采開展以前，二次議價曾被認(rèn)為是一種「降低藥價的有效辦法」。

中國社會科學(xué)院研究生院及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014～2015）》建議，應(yīng)該允許醫(yī)院二次議價，可以解決藥品價格普降、醫(yī)療機構(gòu)積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈、無須增加財政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革的五大難題。

但同樣也有反對聲音認(rèn)為，二次議價可能會擾亂我國多年建立的藥品招標(biāo)制度，與《招標(biāo)法》、《合同法》等存在沖突。

伴隨著爭議，不少地區(qū)曾先后進(jìn)行過嘗試。

2012 年，江蘇開始推行二次議價制度。據(jù)當(dāng)時的媒體報道，江蘇當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局成立議價小組，首先將藥品價格下壓，如 100 元中標(biāo)價的藥品有可能變成了 86 塊錢，醫(yī)藥配送公司還要占據(jù)五個點的運營成本，藥企給醫(yī)藥配送公司的價格就變成了 81 元。

配送公司將藥品中轉(zhuǎn)到醫(yī)院后，顯示的價格是 100 元，醫(yī)院也按照 100 元銷售。二次議價降幅的 14 元，將由醫(yī)藥配送公司中轉(zhuǎn)返回到醫(yī)院——而這降下來的 14 元，則完全由藥企買單。

江蘇的嘗試只持續(xù)了一年。2013 年，江蘇物價局下發(fā)政策，要求該省醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行「二次議價」或變相「二次議價」，牟取不正當(dāng)利益。

但到了 2016 年，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》發(fā)布，其中規(guī)定，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。

此舉被不少人解讀為「『醫(yī)院采購藥品二次議價』的禁令打開了」，江蘇再次試水。

2018 年，多家藥企集體向媒體反映，江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)存在「二次議價」，時任常州市武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生局局長左朝輝在接受媒體采訪時表示：「實際上我們最主要的目的是壓縮臨床費用利潤空間，控制其帶來的腐敗風(fēng)險。」

當(dāng)時藥企提供與武進(jìn)區(qū)「二次議價」相關(guān)文件圖片

「醫(yī)生也是人，你整天把肥肉掛他嘴邊，一兩天不咬能憋住，一兩個月不咬也能堅持，但一兩年誰都堅持不了。我們那時候連續(xù)兩年進(jìn)『進(jìn)去』的是學(xué)科帶頭骨干，武進(jìn)幾個醫(yī)院科室受到很大影響。」左朝輝說。

再探底價！醫(yī)院版「拼多多」

藥品要壓價，但回扣也要斷絕。數(shù)年拉扯后，「二次議價」開始被逐漸限制在一定規(guī)則內(nèi)。

以湖南省為例，為有效解決集采中選產(chǎn)品的貨款結(jié)算難結(jié)算慢和「二次議價」行為，2023 年 8 月，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)健委明確從 2023 年 10 月 1 日起，在全省范圍內(nèi)實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結(jié)算。

「依靠藥品和耗材來補償醫(yī)療服務(wù)的舊機制已經(jīng)不復(fù)存在了。」今年 9 月 12 日，國家衛(wèi)生健康委員會主任雷海潮在新聞發(fā)布會上這樣說。

從市場角度來看，議價是一種客觀反饋。

一方面，在集采報量時，部分地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)存在報量不精、少報的問題。

舉個簡單的例子，A 醫(yī)院一年銷售 B 藥 1000 盒，但為了完成集采約定的合同用量，只上報 500 盒。集采價格下發(fā)之后，院長又帶著 1000 盒的銷售數(shù)據(jù)找廠商談判降低進(jìn)價，廠商也答應(yīng)給大客戶三個點的回扣——于是第二年 B 藥賣出了 1500 盒，約定完成率高達(dá) 300%。

而一方面，由于臨床用藥或者原料供應(yīng)的影響，藥品在當(dāng)?shù)氐膶嶋H供應(yīng)價格也會隨之波動，再次議價符合客觀的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

因此，雖然二次議價被禁止，但組團(tuán)砍一刀的「拼多多」模式卻一直留存了下來。

2021 年，河南省醫(yī)保局也曾發(fā)布《關(guān)于開展藥品競價掛網(wǎng)試點工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見的公告，旨在發(fā)揮市場在藥品價格形成中的主導(dǎo)作用，進(jìn)一步減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

2022 年 10 月，國家醫(yī)保局在答農(nóng)工民主黨提案的回復(fù)中表示：「對于國家和地方集采以外的藥品，實行省級醫(yī)藥采購平臺掛網(wǎng)采購，醫(yī)療機構(gòu)可開展聯(lián)合采購、專項采購或委托第三方開展集團(tuán)采購，形成多元采購方式。」

國家醫(yī)保局回應(yīng)截圖

不僅如此，在線上議價中，臨床一線的話語權(quán)，往往占據(jù)主導(dǎo)地位。

以四川省為例，2023 年，四川省人民醫(yī)院與重慶市人民醫(yī)院開展醫(yī)療設(shè)備、耗材試劑的聯(lián)合采購，實現(xiàn)耗材試劑采購價格大幅下降。經(jīng)過對比雙方價格，四川省人民醫(yī)院開展了一系列專項價格談判，包括：

對 17 個體外診斷試劑采購價格比重慶市人民醫(yī)院略高的產(chǎn)品進(jìn)行價格談判，經(jīng)過與供應(yīng)商談判，預(yù)計每年可降低醫(yī)院采購成本約 187 萬元；

開展大宗耗材、體外診斷試劑掛網(wǎng)價再議價，已降低 611 個產(chǎn)品掛網(wǎng)價，初步測算每年可節(jié)約支出 1435 萬元。

可以看出，當(dāng)前這種碎片化、多元化、「組團(tuán)再砍一刀」的采購形式，有助于進(jìn)一步探出藥品、耗材的潛在降價空間，而在這個過程中，藥品價格的降幅如何把握、不同醫(yī)院之間的偏差如何拉齊，仍然是「線上議價」需要持續(xù)關(guān)注的問題。（策劃：z_popeye｜監(jiān)制：carollero）