2023 年 10 月 23 日，「北京清華長庚呼吸與危重癥」公眾號(hào)發(fā)布《支氣管肺泡灌洗治療兒童重癥支原體肺炎簡明臨床建議（清華長庚第一版）》。以下為全文：

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國 5 歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎，臨床早期以發(fā)熱和干咳為主要表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)咯痰，甚至呼吸困難。

支原體肺炎臨床上可分為輕癥和重癥。輕癥者經(jīng)阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后，癥狀可逐漸減輕，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥；重癥者病情進(jìn)展快，單用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類療效不佳，可出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、大面積肺實(shí)變和壞死、胸腔積液、肺栓塞等并發(fā)癥，還可出肺以外受累的表現(xiàn)。

國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的支原體感染較普遍，8 歲以上兒童可使用新型四環(huán)素類抗菌藥物如多西環(huán)素和米諾環(huán)素；喹諾酮類抗菌藥物對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類支原體肺炎具有確切的療效，但 18 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長知情同意。兒童支氣管管腔相對(duì)細(xì)小，支原體感染可導(dǎo)致支氣管粘膜腫脹、管腔狹窄、大量膿性分泌物和痰栓、壞死粘膜阻塞，病情較重者單靠藥物治療無法清除，而且隨著感染時(shí)間越長，支氣管壁及管腔出現(xiàn)管腔擴(kuò)張、管腔狹窄、管腔閉鎖以及壞死物質(zhì)栓塞、出現(xiàn)塑形性支氣管炎的概率就越大。

支氣管肺泡灌洗治療有利于清除上述病變、有利于臨床癥狀及影像學(xué)恢復(fù)，很大程度上縮短了患兒的病程，改善患兒的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí)還可以通過肺泡灌洗液進(jìn)行病原體的檢測，對(duì)診斷和治療混合感染也有很大的幫助。

輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療；懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。由于患兒對(duì)支氣管鏡檢查的耐受性較差，建議有條件宜全麻下進(jìn)行，以減少支氣管鏡檢查所帶來的痛苦及并發(fā)癥。

一、適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥包括：

1、重癥支原體肺炎；

2、大葉性肺實(shí)變或大面積肺實(shí)變；

3、塑形性支氣管炎；

4、粘液栓導(dǎo)致肺不張；

5、懷疑合并其它病原體感染；

6、需要與其他疾病進(jìn)行鑒別。

二、禁忌癥如下：

1、嚴(yán)重通氣或換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持；

2、新近發(fā)生的急性冠脈綜合征，未控制的嚴(yán)重高血壓或者惡性心律失常；

3、主動(dòng)脈瘤或食管靜脈曲張有破裂風(fēng)險(xiǎn)；

4、不能糾正的出血傾向，如嚴(yán)重的凝血功能障礙；

5、多發(fā)性肺大皰有破裂風(fēng)險(xiǎn)；

6、嚴(yán)重消耗性疾病或者狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜希?/span>

7、懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。

支氣管鏡相關(guān)器械：常用的支氣管鏡操作系統(tǒng)如 Olympus 公司 290 系統(tǒng)、電子支氣管鏡 Olympus 公司 BF-MP290F（入部先端外徑 3.0mm，鉗子管道內(nèi)徑 1.7mm）、BF-P260F（外徑 4.0mm，內(nèi)徑 1.95mm）、BF-260（外徑 4.9mm，內(nèi)徑 2.0mm）等，其它品牌支氣管鏡均可。

小兒出生時(shí)氣管內(nèi)徑為 4.0～5.0mm，并隨著年齡增長；直徑 ≤3.0mm 的支氣管鏡可以用于各個(gè)年齡組；臨床工作中需根據(jù)胸部 CT 氣管支氣管內(nèi)徑實(shí)測值以及喉罩和氣管插管的內(nèi)徑選擇相適應(yīng)的支氣管鏡型號(hào)。建議給予 6 歲以下患兒置入喉罩維持機(jī)械通氣，6 歲以上患兒酌情考慮選用喉罩或者氣管插管。

三、全麻操作及監(jiān)測

1、術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，了解患兒近期有無發(fā)燒，有無咳嗽，咳嗽的頻次及咳痰量，有無麻醉藥過敏史，有無先天性病史，有無出血傾向；常規(guī)查體，評(píng)估患兒生長發(fā)育情況，重點(diǎn)觀察皮膚粘膜情況以評(píng)估有無脫水及程度，年齡較大的患兒需了解有無活動(dòng)乳牙，給予評(píng)估處理并交代風(fēng)險(xiǎn)。須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位及程度；結(jié)合血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查了解患兒肺炎的程度、有無膿毒血癥的可能，綜合以上評(píng)估患兒 ASA 分級(jí)。

2、術(shù)前給予患兒霧化及抗炎治療以平喘、解痙、降低氣道高反應(yīng)，監(jiān)測并調(diào)整水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前叮囑患兒家屬禁食固體食物 8h，禁食牛奶等液體乳制品 6h，禁水 2h。

3、入室后待外周靜脈液體通路建立后，給予患兒靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，依次注入阿托品 0.01～0.02mg/kg 、丙泊酚 1～2mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5μg/kg、順式阿曲庫胺 0.16mg～0.2mg/kg。充分給氧去氮后插入相應(yīng)喉罩或者氣管插管（由于目前手術(shù)操作用的支氣管鏡最細(xì)外徑為 2.8mm，建議給予 6 歲以下患兒置入喉罩維持機(jī)械通氣，6 歲以上患兒酌情考慮選用喉罩或者氣管插管維持機(jī)械通氣），并通過專用「毛毛蟲」氣管內(nèi)管延長管連接小兒螺紋管及麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，以瑞芬太尼 0.2～0.4μg/(kg·min)、丙泊酚 4～6mg/(kg·h) 持續(xù)靜脈泵注。

4、術(shù)中密切監(jiān)測患兒脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓等，配合手術(shù)，麻醉醫(yī)生需嚴(yán)密觀察術(shù)者操作期間氣道通暢程度、氣道壓，必要時(shí)及時(shí)提醒術(shù)者退出支氣管鏡以調(diào)整呼吸狀況，確保血氧飽和度不低于 90%，短暫性允許高呼氣末二氧化碳分壓，呼氣末二氧化碳分壓不高于 60mmHg，綜合整體情況及時(shí)做出相應(yīng)處理。

四、支氣管肺泡灌洗操作過程

1、麻醉科完成氣管插管后，根據(jù)胸部 CT 氣管支氣管內(nèi)徑實(shí)測值以及喉罩和氣管插管的內(nèi)徑選擇相適應(yīng)的支氣管鏡型號(hào)。在觀察氣管支氣管的同時(shí)給予粘膜表面麻醉，并將鏡下可見的膿性分泌物吸凈。其后根據(jù)胸部 CT 確定支氣管肺泡灌洗部位，即靶肺葉或肺段。

2、支氣管鏡嵌頓于靶肺葉或肺段是保證肺泡灌洗效果以及灌洗液回吸收的重要條件。灌洗液通常使用預(yù)熱至 37℃ 或室溫的無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗。預(yù)熱至 37℃ 可以減輕刺激，增加細(xì)胞的回吸收。

3、在支氣管鏡嵌頓于所選擇的段或亞段支氣管后，通常使用塑料注射器經(jīng)活檢孔快速注射等份的無菌生理鹽水，7 歲以下每次 5-10ml，7 歲以上每次 10～20ml，總量不超過 100ml。以 100～150mmHg 負(fù)壓吸出，反復(fù) 3～4 次，中間略休息或給氧。

4、每次灌注后采用 100mmHg 左右的負(fù)壓輕輕吸引至無菌塑料或硅化的玻璃回收容器內(nèi)。總的回吸收率為 40%～60%。回收液體過程中需要注意的是吸引負(fù)壓過大可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道塌陷或氣道黏膜損傷。BAL 操作結(jié)束后須將氣道內(nèi)支氣管鏡下可見殘液吸除干凈。

5、裝入硅塑瓶或硅化的玻璃回收容器內(nèi)，置于含有冰塊的保溫瓶 30min 內(nèi)送檢。支氣管肺泡灌洗液（BALF）可送檢內(nèi)容包括：BALF 常規(guī)（白細(xì)胞分類）、BALF 涂片找細(xì)菌、真菌和結(jié)核、BALF 細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)、GM 試驗(yàn)、支原體 PCR、新冠病毒 PCR、流感病毒 PCR、結(jié)核 PCR、ｍNGS 等。（根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室條件選擇性送檢）

五、支氣管肺泡灌洗的并發(fā)癥

支氣管肺泡灌洗在全麻下通過電子支氣管鏡進(jìn)行，患兒容易耐受，并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)低，為 0～2.3％，也沒有明顯嚴(yán)重的副反應(yīng)和死亡報(bào)道。

發(fā)熱是最常見的副反應(yīng)，常于 BAL 數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，發(fā)生率為 0～30％。氣管鏡肺灌洗術(shù)后患兒氣道分泌物較多，于拔管前深麻醉狀態(tài)下提前吸痰以減少氣道刺激引起的嗆咳可能；嚴(yán)密觀察生命體征變化做到平靜安全拔除氣管導(dǎo)管，拔管后患兒一般咳嗽較重，需及時(shí)吸引擦拭口內(nèi)分泌物。

若患兒全身狀況較差，預(yù)估拔除氣管導(dǎo)管后不能維持氧合，需帶管及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

其他副反應(yīng)包括一過性肺泡滲出和肺功能降低，以及偶爾出現(xiàn)于氣道高反應(yīng)患者的喘鳴和支氣管痙攣。可以給予糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑等對(duì)癥處理。肺水腫罕見，有心臟衰竭患者，可給予利尿強(qiáng)心等對(duì)癥處理。24 小時(shí)后這些副反應(yīng)大多消失，嚴(yán)重而持續(xù)的并發(fā)癥極其罕見。

重癥支原體肺炎是支原體肺炎的嚴(yán)重階段，此時(shí)患者的支氣管及肺部炎癥反應(yīng)較為劇烈，有的兒童不會(huì)正確咳嗽、排痰，加上炎癥進(jìn)展迅速，導(dǎo)致痰液氣道潴留，集聚阻塞氣道，可引起肺不張、機(jī)化性肺炎、支氣管擴(kuò)張、塑形性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等并癥狀，遠(yuǎn)期還易發(fā)生多器官損傷，也可導(dǎo)致死亡。常規(guī)口服、靜脈及霧化藥物，氧療等有時(shí)候效果不盡如人意。

支氣管鏡下治療指南明確指證，支氣管肺泡灌洗治療可深達(dá)肺段及以下各級(jí)支氣管，在直視狀態(tài)下可徹底清除呼吸氣道內(nèi)黏稠的分泌物。但是臨床看到兒童對(duì)氣管鏡耐受性極差，煩躁哭鬧，局麻下很難配合支氣管鏡操作，而且更是需要多人幫助才可能完成操作。全麻支氣管鏡，使其成為最佳選治療方式。

全麻氣管鏡下簡單易行，鏡下可看到阻塞的氣管口膿性分泌物形成痰痂，痰痂甚至完全阻塞氣管，導(dǎo)致肺不張。這樣的情形常規(guī)治療痰液很難排出體外。經(jīng)沖洗后，吸出近端痰痂，后面的白色粘稠痰液涌出到鏡下，由氣管鏡吸出，鹽水灌洗至看不到膿性分泌物后殘液吸凈撤管。

這有利于氣道分泌物的引流和吸收，會(huì)明顯改善患兒的臨床癥狀及體征，促進(jìn)大片陰影的快速吸收，也減少了患兒后遺癥。及時(shí)行支氣管鏡肺泡灌洗治療可明顯改善重癥肺炎支原體肺炎患兒的療效和預(yù)后。

臨床實(shí)例：（藥物等治療從略）

例 1（圖 1～3）：男性，10 歲，2023 年 10 月 13 日胸部 CT 顯示右肺上葉大片滲出實(shí)變影，支原體抗體陽性；2023 年 10 月 17 日支氣管鏡顯示右肺上葉后段膿性分泌物阻塞氣道，右肺上葉后段支氣管肺泡灌洗，灌入 60 毫升，回吸收 30 毫升；2023 年 10 月 20 日復(fù)查胸部 CT 病變幾乎完全吸收。

例 2（圖 4～6）：女性，11 歲，2023 年 10 月 12 日胸部 CT 顯示右肺上葉大片滲出實(shí)變影，支原體抗體陽性，2023 年 10 月 17 日支氣管鏡顯示左肺下葉前基底段膿性分泌物阻塞氣道，應(yīng)用支氣管肺泡灌洗，灌入 70 毫升，回吸收 35 毫升；2023 年 10 月 19 日復(fù)查胸部 CT 病變幾乎完全吸收。

例 3（圖 7～12）：女性，8 歲，因進(jìn)行咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難 3 天而入住我院。患兒的指尖血氧飽和度 88% 左右，心率 135 次/分。體格檢查顯示患兒精神差，咳痰無力，右側(cè)胸廓塌陷，呼吸動(dòng)度消失，右肺叩實(shí)音，右肺呼吸音幾乎完全消失。

入院當(dāng)日 2022 年 10 月 2 日胸片正位顯示右下肺不張，氣管及縱隔向右移位（圖 7）。急診于我院手術(shù)室全麻支氣管鏡檢查（圖 8），鏡下可見右側(cè)支氣管各分支可見大量的膿性分泌物，并延及左側(cè)（圖 9～10），反復(fù)吸痰、支氣管沖洗及肺泡灌洗，其后患者氧飽和度逐漸恢復(fù)正常；其后復(fù)查胸片逐漸恢復(fù)正常（圖 11 術(shù)后當(dāng)天，圖 12 術(shù)后 10 天）。

執(zhí)筆人：牟向東、季麗娜、徐文帥、趙麗娜、王琳琳、趙景全、賈兆廣（按照文序）

本文首發(fā)于：北京清華長庚呼吸與危重癥 微信公眾號(hào)

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